附件1

河南省工伤保险协议服务机构申请表

机构名称
法人代表
机构类别
所有制形式
注册资金
医院级别
营业面积
单位地址
申请工伤医疗服务□	申请工伤门诊康复
服务□	申请工伤住院康复
服务□	申请辅助器具配置服务□
联系人
联系电话
工伤医疗管理部门
卫生技术人员构成
总人数	高级职称	中级职称	初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
上年业务和收支	年门诊人次
次均门诊

医疗费
年住院人次
平均住院日
人均住院费
人均日住院费
年业务收入
年业务支出
药品数量
总数	《药品目录》内的数量
西药
中成药
中药饮片
合计
科室设置及病床数	科室	床位数	科室	床位数	科室	床位数
大型医疗仪器设备清单	科室	设备名称	适应症	单项次收费	备注
注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在200元以上的设备。
申请工伤协议服务情况说明	申请说明（基本情况，医疗机构特色）

（申请单位盖章） 法人代表签字：

年 月 日
填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实； 2.“医院级别”一栏由医院填写； 3.“工伤管理部门”一栏是指协议医疗机构负责工伤保险服务管理的部门； 4.“申请说明”一栏由申请机构填写详细说明。