各省轄市、濟源示范區人力資源社會保障局，航空港區黨工委組織人事部，廳屬有關單位：

《河南省工傷保險醫療服務管理暫行辦法》已經河南省人力資源和社會保障廳2025年第11次黨組會議研究通過，現予以印發，請認真貫徹執行。

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2025年7月16日?

（此件主動公開）

（聯系單位：工傷保險處）

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河南省工傷保險醫療服務管理暫行辦法

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第一章??總???則

第一條??為保障工傷職工合法權益，全面規范和加強工傷保險醫療服務管理，提高工傷醫療和康復服務水平，進一步完善我省工傷保險省級統籌制度，依據《工傷保險條例》《河南省工傷保險條例》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條??本辦法適用于我省參加工傷保險的用人單位和工傷職工，以及工傷醫療、康復和輔助器具配置協議服務機構開展的工傷醫療和工傷康復等服務活動。

第三條??工傷保險醫療服務實行協議管理。本省行政區域內依法設立的醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構可按要求申請成為協議服務機構，協議服務機構的分設機構應單獨提出協議服務申請。

各級社會保險行政部門按照合理布局、方便就診的原則，結合區域醫療衛生資源配置以及工傷職工醫療、康復、輔助器具配置的需要，確定協議服務機構。

第四條??省級社會保險行政部門制定本省工傷保險醫療和康復政策，統籌規劃確定工傷保險醫療、康復和輔助器具配置協議服務機構。各省轄市、濟源示范區社會保險行政部門（以下簡稱市社會保險行政部門）負責本轄區內工傷保險醫療和康復政策的組織實施等相關工作。

省級社會保險經辦機構具體負責省本級協議服務機構的協議管理以及全省工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準和輔助器具配置目錄（以下簡稱“四個目錄”）信息系統的維護和管理等工傷保險經辦事務。各省轄市、濟源示范區社會保險經辦機構（以下簡稱市社會保險經辦機構）具體負責本轄區協議服務機構的協議管理等工傷保險經辦事務。

第五條??本辦法所稱醫療費用是指工傷職工因工傷治療（康復、輔助器具配置）發生的費用。

工傷職工就醫及醫療費用結算實行統一管理、分級負責。省社會保險經辦機構負責全省工傷保險就醫及醫療費用結算的業務指導；市社會保險經辦機構負責本轄區內工傷保險就醫及醫療費用結算的經辦管理。

第六條??建立河南省工傷保險醫療專家庫。以河南省勞動能力鑒定醫療衛生專家庫為基礎，由市社會保險經辦機構向省社會保險經辦機構推薦本地醫療機構具有工傷醫療臨床工作經驗的專家，為協議服務機構評估、監督考核、費用審核提供技術支撐。根據工作需要，社會保險經辦機構可通過政府購買服務等方式委托醫療專家或有資質的專業機構提供工傷醫療監督考核的技術性服務。聘請專家和委托專業機構所需經費由負責組織的社會保險經辦機構按相關規定及標準支付，列入本單位經費開支。

第二章??協議機構管理

第七條??工傷保險協議服務機構（含醫療、康復、輔助器具配置機構，下同）實行屬地管理，省社會保險經辦機構與輔助器具配置機構和省級醫療（康復）機構簽訂服務協議；市社會保險經辦機構與本轄區醫療（康復）機構簽訂服務協議。服務協議原則上每兩年簽訂一次，統一發布，全省互聯互認。協議服務機構應在服務協議期滿前一個月提出書面續簽申請。

社會保險經辦機構應及時向社會公布工傷保險協議服務機構名單及基本信息，社會保險行政部門應對協議履行情況進行監督。

第八條??申請工傷保險醫療協議服務機構應具備以下條件:

（一）經衛生健康行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或對社會提供服務的軍隊醫療機構；

（二）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷治療方面有專業技術優勢；

（三）遵守國家、省有關醫療服務和職業病防治管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）遵守國家和省物價管理部門的醫療服務和藥品價格政策規定；

（五）具備信息管理系統，并按規定與工傷保險信息系統對接，能夠為工傷職工提供就醫管理、工傷醫療費聯網結算和待遇查詢等服務；?

（六）遵守工傷保險法律法規。

第九條??申請工傷保險門診康復協議服務機構應具備以下條件:

（一）符合本辦法第八條要求的醫療機構，或經批準成立的康復機構；

（二）康復業務用房面積在200平方米以上，有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室等；

（三）有較為完善的康復器械和設備；

（四）有1名以上康復專業醫師，3名以上經過專業培訓的康復治療師。

工傷保險門診康復協議服務機構可委托市社會保險行政部門進行評估。

第十條??申請工傷保險住院康復協議服務機構應具備以下條件:

（一）符合本辦法第八條要求的醫療機構，或經批準成立的康復機構；

（二）為二級及以上康復專科醫療機構或三級綜合醫療機構;

（三）康復病房床位20張以上；

（四）康復業務用房面積500平方米以上，有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室等；

（五）有較為完善的康復器械和設備；

（六）有3名以上康復專業醫師，10名以上經過專業培訓的康復治療師。

第十一條??申請工傷保險輔助器具配置協議服務機構應具備以下條件:

（一）遵守國家有關輔助器具的生產標準或行業標準，有健全和完善的管理制度；

（二）配置大廳面積200平方米以上;

（三）具有輔助器具配置服務所需的醫療康復功能訓練人員以及取得相關職業資格證書的技師、操作人員和管理人員；

（四）專業技術在同行業具有明顯優勢；

（五）能夠提供《河南省工傷保險輔助器具配置目錄》范圍內的輔助器具配置服務，輔助器具材質符合國家相關標準或行業標準；

（六）具備信息管理系統，并按規定與工傷保險信息系統對接，能夠為工傷職工提供輔助器具配置費用聯網結算等服務；

（七）遵守工傷保險法律法規。

第十二條??申請工傷保險協議服務機構應提供以下材料:

（一）《河南省工傷保險協議服務機構申請表》（附件1）；

（二）法定代表人、主要負責人或實際控制人身份信息，《營業執照》副本原件及復印件，非營利性醫療機構提供《民辦非企業單位登記證書》原件及復印件；

（三）申請機構房屋產權證明或租賃合同等相關資料原件及復印件；

（四）申請醫療或康復協議服務機構，還應提交：

1.醫療機構許可證正副本原件復印件和經衛生健康行政部門批準購置的大型醫療儀器設備清單；

2.近一年內藥品進、銷、存電子臺賬打印件；

3.已開展的醫療服務項目清單，前兩年度業務收支情況及門診、住院診療服務情況（包括門診人次、次均門診費用、住院人次、次均住院天數、次均住院費用等）。

第十三條??有下列情形之一的，申請協議服務機構不予受理:

（一）法定代表人、主要負責人或實際控制人有違法失信行為；

（二）3年內發生過重大醫療及安全事故；

（三）2年內因違法違規行為解除工傷保險服務協議或已滿2年但未完全履行行政處罰法律責任；

（四）申請協議服務機構時存在弄虛作假行為；

（五）未為員工及時足額繳納社會保險費；

（六）法律法規規定的其他情形。

第十四條??社會保險行政部門負責組織工傷保險協議服務機構評估工作。申請材料齊全的及時辦理，材料不全的自收到之日起5個工作日內一次性告知需要補正的材料及時限，不符合規定條件的不予受理。

評估工作組由社會保險行政部門和經辦機構人員等組成，負責擬定評估實施的基本程序、日程安排和人員職責分工等有關內容。工作組成員應當遵守工作紀律和廉潔保密規定，客觀公正開展評估。

第十五條??評估工作包括以下程序:

（一）現場檢查。對申請材料中涉及的軟硬件情況進行核實。

（二）信息核查。通過衛生健康、醫保和市場監管等部門核實醫療資質、營業執照等情況。

（三）集中評估。評估工作按照《河南省工傷保險醫療協議服務機構評估表》（附件2）、《河南省工傷保險康復協議服務機構評估表》（附件3）、《河南省工傷保險輔助器具配置協議服務機構評估表》（附件4）對申請機構評估打分。

（四）確定結果。根據集中評估打分，90分（含）以上為合格，90分以下的提出整改建議，整改3個月后可提出復評申請，評估仍不合格的1年內不得再次申請。

第十六條??確定為基本醫療保險定點醫療機構的三級甲等綜合醫院（含中醫院）提出協議服務機構申請后，可經社會保險行政機構備案后直接納入協議服務機構管理。

第十七條??協議服務機構名稱、地址、所有制形式、經營性質、服務范圍、法定代表人、醫療機構等級和銀行賬戶等信息發生變化，應當在有關主管部門批準變更登記后30日內，向原評估部門申請變更，填寫《河南省工傷保險協議服務機構信息變更申請表》（附件5）。

第十八條??協議服務機構實行掛牌管理，標牌式樣由省級社會保險行政部門統一設定。

第十九條??各級社會保險經辦機構定期對協議服務機構遵守工傷保險政策、履行服務協議等情況進行考核，同級社會保險行政部門應加強監督指導。考核工作采取日常考核和年度集中考核相結合的方式開展，應公開、公平、公正，多方參與、優勝劣汰。

社會保險經辦機構采取隨機抽查、實地查看設施環境、隨機問詢工傷職工、查看相關檔案資料、抽查信息系統等方式對工傷保險協議服務機構服務情況進行現場檢查，詳細記錄檢查情況和處理意見，并填寫《河南省工傷保險協議服務機構監督檢查記錄表》（見附件6）。

第二十條??社會保險經辦機構結合現場及日常檢查情況，根據協議服務機構綜合考核表（附件7、附件8）對各協議服務機構綜合評分，及時公布考核結果。

工傷保險協議服務機構年度集中考核綜合考評90分（含）以上的，考核通過；60分（含）以上90分以下的，根據考核反饋情況限期整改，整改完成后續簽服務協議；60分以下的，取消協議服務機構資格。

第二十一條??各地可按照上述要求制定具體考核實施細則。

第三章??目錄管理

第二十二條??工傷治療應當符合“四個目錄”規定。工傷保險藥品目錄執行現行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和我省相關規定，工傷保險診療項目(含康復項目)和住院服務標準執行現行河南省醫療服務價格項目目錄規定，工傷保險醫用耗材執行河南省基本醫療保險醫用耗材相關規定。工傷保險輔助器具配置目錄執行現行《河南省工傷保險輔助器具配置目錄》，省級社會保險行政部門根據需要適時調整。

第二十三條??以下診療項目產生的醫療費用工傷保險基金不予支付：

（一）特需醫療服務項目；

（二）美容、保健性服務項目；

（三）生殖輔助項目；

（四）器官或組織移植的器官源和組織源；

（五）不可單獨收費的醫用耗材。

第二十四條??醫療保險基金不予支付的診療項目，確需工傷保險基金支付的，個案性項目由社會保險經辦機構或醫療協議服務機構向同級社會保險行政部門提出申請，社會保險行政部門組織3名（含）以上相關醫療專家評定通過后可支付；通用性項目由社會保險經辦機構或醫療協議服務機構向省級社會保險行政部門提出申請，省級社會保險行政部門組織5名（含）以上相關醫療專家評定通過后可納入工傷保險基金支付范圍（《河南省工傷保險診療項目評定表》見附件9）。專家評定實行少數服從多數原則。

第二十五條??工傷職工跨省異地就醫的工傷醫療、康復費用執行就醫地工傷保險藥品目錄（包括院內制劑）、診療項目目錄和住院服務標準等有關規定，輔助器具配置執行我省有關規定。

第四章??就醫管理

第二十六條??職工因工作遭受事故傷害或者患職業病后應在協議服務機構治療，情況緊急時可就近治療，傷（病）情相對穩定后應及時轉入協議服務機構治療。

在省外遭受事故傷害的，應優先選擇事故發生地協議服務機構治療，傷（病）情相對穩定后，及時轉入省內協議服務機構治療。

工傷職工首發傷救治必需的輔助器具配置費用、康復費用，可優先從工傷醫療費中支出。

第二十七條??協議服務機構收治工傷職工時應核實其身份信息，確保人證相符。工傷職工就醫期間須向協議服務機構出示本人社會保障卡（電子社保卡）。

第二十八條??協議服務機構應按照《病歷書寫基本規范》，如實記錄事故發生時間、地點及原因，明確記載受傷害部位，出具診斷證明書。

第二十九條??工傷就醫實行備案管理，就醫地社會保險經辦機構確定備案期限，原則為1-2年，協議服務機構根據工傷職工傷情對癥施治。

第三十條??工傷職工因傷（病）情需到省外診療的，應經三級甲等工傷保險醫療協議服務機構或工傷康復協議服務機構提出轉診轉院意見，報參保地社會保險經辦機構備案后轉診轉院。

第三十一條??工傷職工因工作或生活需要長期居住在參保地以外且有醫療依賴，需要繼續治療的，報參保地社會保險經辦機構批準后，可在長期居住地選擇1-2家醫療協議服務機構治療。

第三十二條??工傷職工傷（病）情相對穩定后需住院康復治療的，應到工傷康復協議服務機構住院治療。

第三十三條??工傷職工按規定配置（更換）輔助器具，參保地無法提供所需種類輔助器具的，由參保單位、工傷職工或近親屬申請，經參保地社會保險經辦機構核準后，可到工傷職工選定的協議服務機構配置。

第三十四條??協議服務機構應用超出我省工傷保險“四個目錄”的藥品和項目，應提前書面告知工傷職工、用人單位或其近親屬并簽字確認。

第三十五條??工傷保險家庭病床管理辦法另行制定。

第五章??結算管理

第三十六條??工傷職工按規定在協議服務機構治療工傷，應由工傷保險基金支付的費用，由協議服務機構與就醫地社會保險經辦機構直接結算，工傷職工或用人單位只承擔個人自付費用。

第三十七條??工傷職工急救、搶救期間發生的院前急救費、急診監護費，經社會保險經辦機構審核后由工傷保險基金按規定支付。

第三十八條??工傷醫療費用應通過聯網結算方式支付，因急救搶救在非協議服務機構治療及其他特殊原因無法進行聯網結算的，采取零星報銷方式結算相關費用。

第三十九條??非聯網結算的工傷醫療（康復）、輔助器具配置費用，應由用人單位、工傷職工或其近親屬申請零星報銷，社會保險經辦機構受理后，當月完成費用審核，及時支付。

第四十條??協議服務機構申請工傷醫療（康復）、輔助器具配置費用結算，應向社會保險經辦機構提供工傷職工病歷等資料，特殊情況還應根據要求提供其他材料。

第四十一條??工傷職工省內跨參保地就醫費用，由就醫地社會保險經辦機構與協議服務機構進行結算，并定期與參保地社會保險經辦機構通過工傷保險即時結算系統對相關信息、數據進行記賬、分賬、匯總。

工傷職工跨省就醫住院（康復）費用，按照《工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》通過國家異地就醫結算系統直接結算。

第四十二條??工傷職工因工傷住院治療，普通病房床位費按照現行河南省醫療服務價格項目三人間標準支付，工傷治療確需的其他床位費據實支付。

第四十三條??以下醫療費用工傷保險基金不予支付：

（一）用人單位未在規定時限內提交工傷認定申請，在此期間發生的醫療費用；

（二）未經社會保險經辦機構備案在非協議服務機構發生的醫療費用；

（三）治療非工傷發生的醫療費用；

（四）超出“四個目錄”范圍的醫療費用；

（五）不合理檢查、治療和用藥的醫療費用；

（六）不符合入院條件和標準發生的住院醫療費用，符合出院條件未辦理出院繼續發生的醫療費用，冒名頂替或掛床住院所發生的醫療費用，住院治療受傷部位或職業病時外購藥品所發生的醫療費用；

（七）未經勞動能力鑒定委員會確認，自行配置輔助器具的費用（首發傷救治期間配置的除外）；

（八）在非協議服務機構配置輔助器具的費用；

（九）零售藥店購藥費用、無相關病歷記錄的醫療費用、無藥品名稱、單價、劑型明細的發票等費用；

（十）其他不符合工傷保險規定的醫療（康復）或輔助器具配置費用。

第四十四條??用人單位、工傷職工或其近親屬、工傷保險協議服務機構對費用審核結果有異議的，可向社會保險經辦機構申訴并提請重新審核。

第六章??監督管理

第四十五條??工傷保險協議服務管理工作應主動接受各級紀檢監察機關監督。

第四十六條??社會保險經辦機構應加強對協議服務機構的監督管理，建立工傷職工就醫投訴受理渠道，及時受理投訴并將處理結果告知投訴人。協議服務機構被投訴舉報或發現造假、瞞報等情形的，社會保險經辦機構應調查核實，情況屬實的暫停協議并督促整改。

第四十七條??對于協議服務機構違規行為，社會保險經辦機構可采取約談、限期整改、暫停撥付費用、解除協議等措施進行違約處理。作出解除協議的處理決定時，應及時報告同級社會保險行政部門。

第四十八條??有下列行為之一的，社會保險經辦機構可停止工傷職工享受有關待遇：

（一）冒名頂替就診；

（二）在協議服務機構開藥進行非法倒賣；

（三）私自涂改病歷、處方和檢查申請單或自行開方、開單而多領藥品、多做檢查；

（四）拒不接受勞動能力鑒定或拒絕治療。

第四十九條??用人單位、工傷職工或其近親屬、協議服務機構存在欺詐騙保行為的，社會保險經辦機構應按規定追回已支付基金，涉嫌違紀違法的及時向有關部門移交線索。

第七章??附???則

第五十條??本省協議服務機構協議管理細則和協議文本由省社會保險經辦機構另行制定。

第五十一條??工傷治療或康復過程中發生醫療事故、醫療糾紛的，按照國家、省相關規定處理。

第五十二條??本辦法由河南省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第五十三條???本辦法自2025年8月1日起施行。